Medicina y Sociedad

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  • 25 de Fevereiro de 2015

paranaguaEl lema de reflexión que traigo a esta mesa son las relaciones entre la política de salud y la medicina, abordado desde un enfoque internacionalista, como base para un comentário final, a modo de conclusión.

Al final de la segunda guerra mundial floreció un sentimiento generalizado de solidaridad, cuya expresión en las relaciones internacionales se configuró en la idea de la cooperación consagrado en el centro de las Naciones Unidas. En la práctica, eso significaba la movilización de subsídios de los países ricos para el desarrollo de los países pobres o atrasados. En el continente americano, esa idea se convirtió en la propuesta de que el desarrollo económico sería una etapa indispensable para la superación de las carencias sociales de la mayoría de las poblaciones, con la aceptación tácitamente compartida de que la ayuda externa caería a los Estados Unidos, poseedor del mayor poder económico, financiero, industrial, tecnológico, científico y militar. El idealista pan-americanista, que había comenzado a remodelarse gradualmente desde los princípios del siglo diecinueve tuvo que adaptarse más rapidamente dadas las circunstancias bélicas de la segunda guerra mundial y el sentimiento paranoico establecido por la guerra fría.

La respuesta de los Estados Unidos a la explosión demográfica desencadenada después de la guerra, y la consecuente ampliación de la demanda por bienes y servicios en todos los aspectos, que incluía también a el área de salud pública, la creación y expansión de los programas gubernamentales. Se consolidó la capacidad institucional de control de enfermedades transmisibles y de enfrentamiento de enfermedades crónicas. Ese enfoque era compartido en todos los sectores y remontaba a los años 1930, con la orientación keynesiana de política del Presidente Roosevelt, pero se intensificó inducido por la energia del planeamiento y gestión gubernamental durante el esfuerzo de guerra. En la fase subsecuente, de paz obscurecida por la amenaza de renovación del conflicto bélico en la era atômica, esa competencia administrativa se convirtió en requisito para el desarrollo económico, favoreciendo la elevación de la disponibilidad de bienes y servicios para amplias franjas de la población.

En América Latina ese ideario de planeamiento y desarrollo asociado a la intervención del Estado en la economía hacía parte de la cultura y de las expectativas de los dirigentes gubernamentales, diseminándose con la creación de estímulos para la substitución de importaciones y medidas inductoras de procesos nacionales de industrialización. En ese período, las dimensiones más graves de la salud en prácticamente todos los países de esa Región eran la grande incidencia de enfermedades infecciosas, la alta mortalidad infantil y la baja expectativa de vida, en un contexto de crecimiento y urbanización de la población. La escasez y la falta de credibilidad en las informaciones disponibles era una limitación importante de la capacidad de gestión de los servicios públicos y también del sector privado. Y las preocupaciones enfatizaban la penuria de la fuerza de trabajo afectando todos los tipos profesionales, la insuficiencia de centros de formación, bibliotecas y materiales didácticos, además del enfoque educativo tradicional desenfocada de las realidades nacionales.

Ante ese cuadro, la medida comúnmente adoptada fue de expansión significativa en la formación de personal de la salud, buscando adecuar esa fuerza de trabajo al crecimiento de la demanda de los sistemas de salud. Con todo eso, las iniciativas desencadenadas carecían de orientaciones consistentes con las realidades nacionales, orientadas por modelos foráneos de intervención, primordialmente dirigidos para la formación especializada destinada a servicios médicos individuales, en cuanto la salud pública continuaba manejando enfermedades transmisibles y males que surgen de deficiencias sociales, especialmente la ausencia de saneamento básico.

La crisis económica de los años 80 y el fracaso del comunismo, con el colapso de la Unión Soviética demarcada con la caída del Muro de Berlín, configuraron el escenario de re-invigoramiento de las tesis del liberalismo, cuyos principios fueron consagrados por el Consenso de Washington. Bajo el apodo de neoliberalismo, de cierto modo ese ideario apenas rescató una versión áspera del liberalismo clásico, teniendo como el mayor objetivo la contestación de las políticas de bien estar social y, en el plano de las relaciones internacionales, la irrelevancia de la solidaridad como orientación de la cooperación internacional para el desarrollo.

Esa nueva conjuntura internacional se reflectó, en el área de salud, en la promoción de reformas sectoriales, simultáneas o meramente complementares a procesos reformas económicas y de los aparatos de la gestión pública. En el sistema de las Naciones Unidas, a pesar de que la Declaración de Alma-Ata propone el lema de Salud para Todos, las agencias y los bancos promotores de desarrollo adoptaban una orientación contradictoria, apoyando reformas sectoriales de salud pautadas en dos puntos fundamentales: en la limitación, o preferentemente en la reducción de esos recursos sectoriales; y en la busca de eficiencia y eficacia, con enfasis en la transición para modelos de gestión y oferta de servicios privados. El resultado indiscutible de esos procesos fue el agravamiento de las desigualdades y la deterioración de las condiciones de salud.

Brasil fue a contramano de esas orientaciones a partir de 1985, siguiendo el proceso de redemocratización con énfasis en los derechos sociales que llegaron después del régimen militar. Los reflejos de ese proceso en el campo de la salud fueron consagrados en la Constitución de la Republica del 1988, al definir a la salud como ‘derecho de todos y deber del Estado’ y establecer el Sistema Único de Salud. Tales avances representan, simultáneamente, contribuciones y resultantes del proceso más amplio del conjunto de la sociedad, a partir del movimiento social desencadenado en la década anterior bajo el lema ‘democracia es salud’ , que pasó a ser designado de Reforma Sanitaria Brasileña.

La influencia de la política nacional de salud fue un determinante en el modelo y la ejecución de la agenda brasileña de gestión de la educación y del trabajo en ese sector, inclusive y acentuadamente, en el caso de la medicina. Además, esa influencia había ocurrido de forma sistemática y articulada con las agendas internacionales. Una deducción secundaria es que la experiencia brasileña se fue influyendo de la ideología y de las experiencias prácticas desarrolladas en los escenarios regionales y mundiales.

En las primeras décadas de la segunda mitad del siglo pasado, la debilidad institucional vigente en la mayoría de los países latino-americanos no les permitía elaborar evaluaciones y propuestas de intervención ante las deficiencias de recursos humanos de sus sistemas de salud. Situación que ocasionó el surgimiento de diversas iniciativas que, además de ser compartidas por los propios países, generalmente eran deliberas y ejecutadas con fuerte interferencia externa, por agencias de otros países o dirigidas por organismos internacionales.

El objetivo predominante en esa fase era preparar profesores de medicina y salud publica, entrenar nuevos profesionales y especialistas y, cuando posible, crear escuelas o ampliar sus lugares disponibles, en función de la expansión de los servicios de salud. Aunque con cierta reticiencia, se fue confirmando la baja efectividad de esas iniciativas, con razón a las diferencias culturales entre los países y de las deficiencias crónicas de las instituciones educacionales. También, se reveló un efecto colateral indeseable de esas estrategias, la ‘fuga de cérebros’ causada por la retención de profesionales después de pasantías o cursos en el exterior, o para el exterior atraídos después de graduados en los países de origen.

Nuevas escuelas de medicina fueron creadas en ese período, contando con apoyo externo, implicando un proceso que gradualmente pasó a ser adoptado autonomamente por los países, como fueron los casos más expresivos de Brasil, México y Colombia y, con menor intensidad, Peru, Ecuador, Bolívia, Chile y varios países centro-americanos. En algunos países, antes de la creación de nuevas escuelas, las ya existentes optaron por la expansión en larga escala de sus lugares disponibles. El record ocurrió en la Universidad de Buenos Aires, que en un solo ingreso (1973) efectuó 12 mil matrículas iniciales en los cursos del área de salud.

Aunque esas medidas hayan contribuído para reducir la escasez general de médicos en los países, no lograran alterar la situación de salud. Una de las razones más alegadas apuntaba al modelo de formación médica, generalmente transferido de la experiencia externa, sin correlación con los sistemas de servicios de salud del propio país y, mucho menos, las demandas nosológicas de sus poblaciones.

Desde el início del período en consideración, con base en una série de conferencias internacionales promovidas por la Opas (Colorado Springs, EEUU, en 1952; Tehuacan, México, en 1954; y Viña del Mar, Chile, en 1955), se buscó reformular la educación médica, mediante inclusión de disciplinas y creación de departamentos medicina preventiva y social en las facultades. Otras medidas posteriores, también patrocinadas por la misma organización, incluían el entrenamiento de líderes docentes, inclusive directores de las escuelas en el área de salud, tratando sobre la formulación y manejo de nuevas herramientas analíticas y de nuevos enfoques para mejorar el desempeño del proceso educacional.

Dentro de otras contribuciones de la Opas se destacan la creación de la Bireme y del Programa Libro Texto, además del apoyo y orientación en la creación de asociaciones de enseñanza de las profesiones de salud, por ejemplo de la Federación Pan Americana de Escuelas y Facultad de Medicina. Esas iniciativas contaban con patrocinio de entidades congéneres de los Estados Unidos y donaciones de fundaciones privadas de aquel país, interesadas en mejorías en la formación de esos trabajadores según los parámetros del llamado ‘mundo desarrollado’.

Nuevos enfoques en las estrategias de desarrollo de recursos humanos en salud en los países latino-americanos fueron introducidos a partir de los años sesenta, reflejando la tendencia mundial identificada como el ‘mantra del planeamento y gestión de las políticas publicas’ que floreció después de la segunda guerra mundial.

La creación de nuevas escuelas de medicina persistió a lo largo de todo el período, con ondas periódicas de inhibiciones de esas inauguraciones, generalmente por presiones corporativas de las entidades medicas, preocupadas con alegadas pletoras de los mercados de trabajo de los respectivos países, además de carencias organizacionales y pedagógicas de sus escuelas.

La renovación de orientaciones pedagógicas fue intentada en muchos lugares, incluyendo propuestas de integración curricular entre diferentes cursos profesionales mediante escuelas o centros de ciencias de la salud, incluso de actividades en la red de servicios de salud y en la propia comunidad, además del emfasis en contenidos de medicina preventiva y social. Sim embargo, esas experiencias no acompañaron el mismo ritmo de la creación de cursos y facultades, mas allá de casi siempre se acaban por falta de armonía entre los sistemas educacionales y de salud de los países.

Con relación a los problemas crónicos de carencia de médicos en los servicios de salud, las estrategias de mayor expresión incluían: una pasantía rural curricular para académicos de medicina (y algunas otras profesiones de salud); el servicio médico obligatorio (designado como servicio social obligatorio) en pequeñas localidades en el interior de los países, con duración de seis meses a un año; y la oferta de incentivos salariales para estimular la fijación de profesionales en las comunidades pobres o distantes.

En cuanto a las experiencias de servicio social obligatorio, el país con mayor participación fue México, a partir del 1959, con la distribución temporaria de recién-formados en áreas carentes de médicos, donde deberían actuar con supervisión de sus escuelas o universidades de origen, de forma integrada con los servicios locales de salud. Esas dos características fueron casi siempre negligenciadas, bajo las más diversas alegaciones, causando desgaste y desprestígio de la estrategia. Otros países adoptaron políticas similares, con dificultades y resultados también asemejados, con los participantes reclamando de su propio despreparo para actuar y de la falta o deficiencia crónica de los recursos locales disponibles para enfrentar los problemas, además de la falta de retaguarda tanto de la academia como de la red de servicios. Otro efecto esperado era la fijación de los profesionales en las localidades o mismo en la región donde se realizaba las pasantías obligatorias, lo que raramente fue comprobado.

En ese periodo, la especialización medica se diseminó por toda América Latina, con el sistema de residencias. Mismo sin absorber todos los recién-formados, llevó a la situación vigente de predomínio de especialistas en el mercado de trabajo en salud, contribuyendo para la concentración de médicos en las grandes ciudades y consecuente escasez en las regiones interiores. Aspecto que representa la dificultad central para la provisión de servicios en vastas áreas de los sistemas nacionales de salud, acentuadamente a las más carentes desde el punto de vista socioeconômico.

La retomada del enfoque educacional en el alcance de la agenda de experiencias compartidas en América Latina, especialmente aquellas transmitidas por la Opas, se ha restringido, en las últimas décadas, al fortalecimiento de la estratégia de Atención Primaria a la Salud (APS). Las orientaciones predominantes se basan en la participación del ‘médico de familia’, en los moldes del sistema de salud cubano, o del equipo de ‘salud de la familia’, según la propuesta del SUS brasileño.

Diversos aspectos fueron dejados de lado en ese breve resumen histórico. Otros fueron apenas ventilados, ejemplo de la migración internacional del personal de salud que, aunque la pregunta relevante en várias partes del mundo, apenas recientemente adquirió importancia en América Latina y, particularmente en Brasil. Constituyen experiencias importantes en el ámbito de las relaciones de cooperación de algunos países de la Región con Cuba, destinadas a proporcionar médicos en los respectivos sistemas de salud, especialmente en el componente de atención primaria, apodado en Brasil como ‘atención básica’.

Esta visión histórica admite concluir que las políticas y estrategias usadas en un determinado país no siempre llevan a resultados beneficiosos, al ser adoptadas acriticamente en otros contextos nacionales, aunque que esas naciones compartan identidades históricas, políticas o culturales. Aún así, el análisis y la evaluaciones de esas experiencias compartidas contribuyeron para iluminar la construcción del futuro de las relaciones entre ‘medicina y sociedad’.

La apreciación sistematizada de esos antecedentes es, por lo tanto, el desafío que presentó al CFM y su Comisión de Humanidades en Medicina, en el contexto del debate puesto en este congreso sobre la medicina en la modernidad, bajo el yugo del significado flexneriano, tensionado entre ciencia y arte.

Encierro este mensaje con la meditación que me fue sugerida por un colega , al revisar las notas preliminares que elaboré para esta presentación:

Flexner es apenas un actor de un drama histórico escrito por cada uno de los médicos e investigadores del área. Según Heidegger, la técnica es la esencia de la modernidad y la técnica no es un instrumento, ni un medio, es un modo de mostrar las cosas en disposición de ‘requisitabilidad’. El establecimiento UTI, la usina hidroelétrica y la bomba atômica es una “colocación de todo que hay en la naturaleza en el modo de una disponibilidad de itens que pueden ser requisitados”. Requisitado para qué? Para controlar la enfermedad, generar energía productiva o energía destructiva. El mismo modo de pensamiento está en todo y nadie es actor principal del drama de la modernidad. Todos están al servicio de la técnica. Mire a su página, por lo que tanto hace, y vea que el también pone todo a la disposición para el conocimiento del lector o de “buscador”, con apenas un click. (Roberto Nogueira).

Roberto Passos Nogueira es medico, investigador de IPEA, estudioso de filosofia.

* José Paranaguá de Santana es medico, con una maestría en Medicina Tropical y doctor en Ciencias de la Salud. Coordinador del Núcleo de Estudios sobre Bioética y Diplomacia en Salud y asesor del Centro de Relaciones Internacionales de la Fiocruz, Directoría de Brasília. Titular de la Academia de Medicina de Brasília. Recibió del Ministerio de Salud la Medalla del Mérito Oswaldo Cruz (categoria oro). Fue consejero de CRM/DF y consultor de la Organización Pan-Americana de la Salud.

Presentación en mesa redonda sobre “El arte de hacer ciencia”, durante el IV Congreso Brasileño de Humanidades en Medicina, promovido por el Consejo Federal de Medicina, en Recife (PE),el 6/11/2014.